مقدمة
فهم الطرائق المعتمدة على البرودة في العلاج الطبيعي
لطالما كان العلاج بالتبريد، وهو استخدام البرودة لعلاج الإصابات والالتهابات، حجر الزاوية في العلاج الطبيعي. فهو يلعب دورًا رئيسيًا في تقليل تلف الأنسجة والحد من الألم وتحسين الجدول الزمني للشفاء. هناك العديد من التقنيات المستخدمة، بدءاً من الكمادات الباردة التقليدية والتدليك بالثلج إلى طرق أكثر تقدماً مثل العلاج بالتبريد لكامل الجسم والعلاج بالتبريد باستخدام ثاني أكسيد الكربون. تهدف هذه الأساليب المختلفة إلى خفض درجات حرارة الجلد والعضلات لتحقيق تأثيرات علاجية، ولكن لا تقدم جميع الأساليب نفس المستوى من الفعالية. ومع تطور التكنولوجيا، من المهم تقييم الأدوات التي تقدم أكبر فائدة، خاصةً في البيئات السريرية حيث تكون سرعة الشفاء وفعاليته أكثر أهمية.
أهمية تحسين نتائج التعافي
في العلاج الطبيعي، يؤثر كل قرار في العلاج الطبيعي على الجدول الزمني لشفاء المريض وراحته. لهذا السبب فإن اختيار طريقة العلاج البارد المناسبة هو أكثر من مجرد روتين - فهو يؤثر بشكل مباشر على الشفاء. يتم تحسين نتائج التعافي عندما يتم تقليل الألم والسيطرة على الالتهاب ويمكن للمرضى العودة إلى الحركة في أقرب وقت ممكن بأمان. الوقت الذي يقضيه المريض في التعافي هو الوقت الذي لا يقضيه في الحركة أو الشفاء، وهو أمر بالغ الأهمية خاصةً للرياضيين أو المرضى بعد العمليات الجراحية. ومن ثم، فإن العلاج الطبيعي الحديث يتجه بشكل متزايد نحو التقنيات المتقدمة مثل العلاج بالتبريد بتقنية CO₂ CO₂ للحصول على تأثير أسرع وأعمق وأكثر استهدافاً.
أهمية هذه المقارنة بالنسبة للمرضى والمختصين
إن الاختيار بين العلاج بالتبريد بالتبريد CO₂ وكمادات التبريد التقليدية هو أكثر من مجرد قرار تقني - إنه خيار يؤثر على سرعة العلاج والراحة وكفاءة التعافي. بالنسبة لأخصائيي العلاج الطبيعي، تساعد معرفة الفروق بينهما في وضع خطط علاجية أكثر تخصيصاً وفعالية. أما بالنسبة للمرضى، فهذا يعني فهم السبب في أن أحد الأساليب قد يخفف الألم بسرعة أكبر أو يقلل من التورم بشكل أكثر فعالية. مع وجود أدلة تشير إلى وجود اختلافات كبيرة في استجابة الأنسجة ونتائج المرضى، يمكن أن تساعد المقارنة المباشرة كلاً من الممارسين والمرضى على اتخاذ قرارات مستنيرة.
ما هو CO₂ العلاج بالتبريد؟
شرح CO₂ العلاج بالتبريد
تتضمن المعالجة بالتبريد بالتبريد باستخدام غاز ثاني أكسيد الكربون في درجة حرارة منخفضة للغاية - حوالي -78 درجة مئوية تحت الصفر - مباشرة على الجلد. يتم رش الغاز من خلال فوهة متخصصة من حاوية مضغوطة. تعمل هذه العملية على تبريد سطح الجلد بسرعة، مما يؤدي إلى بدء سلسلة من الاستجابات الفسيولوجية. تكون مدة العلاج قصيرة، وغالباً ما تكون من 10 إلى 15 ثانية لكل منطقة، ولكن النتائج كبيرة. يتعرض الجلد والأنسجة الكامنة تحته لانخفاض حاد في درجة الحرارة، مما يؤدي إلى تضيق فوري للأوعية الدموية. عندما تعود المنطقة إلى التدفئة مرة أخرى، يتبع ذلك توسع الأوعية الدموية مما يعزز تدفق الدم ويسرع الشفاء. تكتسب هذه الطريقة الدقيقة والفعالة شعبية في الطب الرياضي والعلاج الطبيعي نظراً لسرعتها وفعاليتها.
التأثيرات الفسيولوجية للعلاج البارد القائم على ثاني أكسيد الكربون
يسبب العلاج بالتبريد بثاني أكسيد الكربون تضيّقاً سريعاً للأوعية الدموية مما يحد من تدفق الدم إلى المنطقة ويقلل من التورم. عند إزالة المحفز البارد، يحدث توسع في الأوعية، مما يزيد من وصول الأكسجين والمواد المغذية إلى الأنسجة. وتدعم هذه الزيادة في الدورة الدموية إصلاح الخلايا وإزالة الفضلات. بالإضافة إلى ذلك، تعمل البرودة الشديدة على إبطاء التوصيل العصبي، مما يؤدي إلى تخفيف الألم بشكل فوري تقريباً. كما يقلل العلاج بالتبريد بثاني أكسيد الكربون من معدلات الأيض في الأنسجة، مما يقلل من الالتهاب ويقلل من تلف الأنسجة. تجتمع هذه التغييرات الفسيولوجية لتوفر تعافي أسرع وتقلل من مستويات الألم في كل من الإصابات الحادة والمزمنة.
حالات الاستخدام الشائعة في الطب الرياضي والعلاج الطبيعي
يُستخدم العلاج بالتبريد بالتبريد CO₂ على نطاق واسع في الطب الرياضي لعلاج الإصابات الحادة مثل الالتواءات والإجهاد والكدمات. وهو مفيد أيضاً في علاج الالتهاب والألم بعد العمليات الجراحية. يستخدمه الرياضيون المحترفون لتسريع التعافي بعد النشاط البدني المكثف. في عيادات العلاج الطبيعي، يمكن أن يكون العلاج بالتبريد بالتبريد CO₂ أداة قوية للعلاج الموضعي لآلام المفاصل والعضلات. كما أن وقت استخدامه القصير وتأثيراته الفورية تجعله مناسباً وفعالاً، خاصةً للمرضى الذين يعانون من صعوبة الامتثال أثناء العلاجات الأطول مثل حمامات الثلج أو الكمادات الباردة.
ما هي الكمادات الباردة؟
أنواع الكمادات الباردة في العلاج الطبيعي
الكمادات الباردة هي أدوات بسيطة وقابلة لإعادة الاستخدام تأتي في أشكال مختلفة - كمادات مملوءة بالهلام، وكمادات تبريد كيميائية فورية، وأكياس ثلج. يتم وضع هذه العبوات مباشرة على الجلد أو لفها بمنشفة لاستخدام أكثر أماناً. تنبع شعبيتها في البيئات السريرية والمنزلية من قدرتها على تحمل التكاليف وسهولة حملها واستخدامها. يمكن الاحتفاظ بها في المجمد واستخدامها حسب الحاجة، مما يجعلها مريحة للغاية. على الرغم من أنها ليست ذات تقنية عالية مثل العلاج بالتبريد CO₂، إلا أن الكمادات الباردة تظل وسيلة شائعة وفعالة لتوصيل العلاج البارد للمناطق المصابة أو الملتهبة.
كيف تقلل الكمادات الباردة من الألم والتورم
تعمل الكمادات الباردة عن طريق خفض درجة حرارة الجلد والأنسجة السطحية. يحد تضيق الأوعية الناتج من تدفق الدم، مما يقلل من التورم ويخدر المنطقة لتخفيف الألم. يتباطأ التوصيل العصبي استجابة للبرودة، مما ينتج عنه تأثير مخدر موضعي. وهذا مفيد بشكل خاص في الإصابات الحادة حيث يكون الالتهاب بارزاً. ومع ذلك، تميل الكمادات الباردة إلى أن يكون لها عمق اختراق محدود. وهي الأنسب لعلاج الإصابات السطحية أو في الحالات التي لا يكون فيها التبريد العميق للأنسجة ضرورياً. وعلى الرغم من ذلك، فإنها تظل خياراً مألوفاً وسهل المنال للعديد من المرضى والأطباء.
القيود والمخاوف الشائعة
على الرغم من فعالية الكمادات الباردة، إلا أن لها عدة عيوب. أولاً، غالباً ما يكون تبريدها سطحياً ولا يصل إلى الأنسجة العميقة حيث قد يستمر الألم أو الالتهاب. كما يمكن أن يؤدي الاستخدام المطول لها إلى تهيج الجلد أو الحروق أو قضمة الصقيع، خاصةً إذا لم يتم استخدام حاجز مثل المنشفة. بالإضافة إلى ذلك، تتطلب الكمادات الباردة من 15 إلى 20 دقيقة من الاستخدام لتكون فعالة، مما قد يثني المرضى عن الاستخدام المنتظم. كما أنها تسخن بسرعة، مما يقلل من قيمتها العلاجية في الجلسات الطويلة. وقد دفعت هذه القيود العديد من المتخصصين إلى استكشاف طرق أكثر تقدماً وتحكماً مثل العلاج بالتبريد باستخدام ثاني أكسيد الكربون.
CO₂ العلاج بالتبريد مقابل الكمادات الباردة: الاختلافات الرئيسية
قبل اتخاذ قرار بشأن العلاج، من المهم النظر في كيفية المقارنة بين العلاج بالتبريد بالتبريد CO₂ والكمادات الباردة في المجالات العلاجية الرئيسية. وتشمل هذه المجالات عمق وسرعة التبريد والراحة والفعالية وسهولة الاستخدام في البيئات السريرية.
سرعة التبريد وعمقه
تعمل المعالجة بالتبريد بثاني أكسيد الكربون على خفض درجة حرارة الجلد بسرعة بمقدار 30-40 درجة مئوية في غضون ثوانٍ، مما يخترق الطبقات العميقة بكفاءة أكبر من الكمادات الباردة. في المقابل، تستغرق الكمادات الباردة عدة دقائق لتحقيق تبريد معتدل وتؤثر في الغالب على السطح. إن التبريد السريع والعميق للعلاج بالتبريد CO₂ يجعل التبريد السريع والعميق للعلاج بالتبريد CO₂ فعالاً للغاية في تقليل الالتهاب في كل من العضلات والمفاصل. وتُعد هذه القدرة حاسمة في الإصابات الرياضية أو حالات ما بعد الجراحة، حيث يكون التعافي السريع أولوية. كما أن الاستجابة الأسرع للأنسجة تُترجم أيضاً إلى ردود فعل أسرع من المريض وخطط علاجية أقصر.
راحة المريض وامتثاله
غالبًا ما يفضل المرضى العلاج بالتبريد بتقنية CO₂ CO₂ لأنه ينتهي في ثوانٍ. كما أن وقت تطبيقه القصير أقل إزعاجاً وأكثر تحملاً من وضع كيس بارد على الإصابة لمدة 20 دقيقة. وهذا يؤدي إلى امتثال أفضل، خاصةً بين الأطفال أو كبار السن أو المرضى الذين يعانون من حساسية البرد. وعلاوة على ذلك، فإن دقة استخدام الكمادات الباردة تتجنب التبريد غير الضروري للمناطق المحيطة، مما يجعلها علاجاً أكثر استهدافاً. وفي الوقت نفسه، تكون الكمادات الباردة أكبر حجماً ويمكن أن تسبب عدم الراحة بسبب التعرض للبرودة لفترات طويلة، مما يثبط الاستخدام المستمر.
الفعالية في الحد من الألم والالتهاب
يوفر العلاج بالتبريد بتقنية CO₂ نتائج فائقة في الحد من الألم والالتهاب على حد سواء، وذلك بفضل قدرته على الوصول إلى الأنسجة العميقة بسرعة. وتُظهر الأبحاث أن آثاره تدوم لفترة أطول من تلك التي تحققها الكمادات الباردة. وهذا ما يجعله مفيداً بشكل خاص للإصابات الحادة والتورم بعد الجراحة والحالات التي تتطلب تخفيفاً للأنسجة العميقة. لا تزال الكمادات الباردة فعالة، لكن فوائدها قد تكون أقصر عمراً وأقل وضوحاً. ولذلك، غالباً ما يرجع الاختيار إلى شدة وعمق الإصابة التي يتم علاجها.
سهولة الاستخدام في الإعدادات السريرية
تتميز الكمادات الباردة بأنها محمولة وبأسعار معقولة ولا تحتاج إلى تدريب خاص - وهي مثالية للرعاية الأساسية أو للاستخدام المنزلي. ومع ذلك، فهي تفتقر إلى الدقة والتحكم الموجودين في أنظمة CO₂. يتطلب العلاج بالتبريد بتقنية CO₂ معدات محددة ومعالجة احترافية، مما يحد من توافرها ولكنه يضمن تجربة علاج أكثر اتساقًا وأفضل. بالنسبة للعيادات المجهزة بالأدوات والموظفين المدربين، يوفر العلاج بالتبريد بتقنية CO₂ مستوى متقدم من الرعاية التي يمكن أن تميزها عن الممارسات العامة.
الفوائد المستندة إلى الأدلة للعلاج بالتبريد بثاني أكسيد الكربون
مع تقدم الأبحاث السريرية، يتجه المزيد من أخصائيي العلاج الطبيعي إلى العلاج بالتبريد بتقنية CO₂ نظراً لفوائده القابلة للقياس. وهذه ليست مجرد تحسينات نظرية؛ فالعديد من الدراسات واستطلاعات المرضى وشهادات الممارسين تدعم التفوق الفسيولوجي والعلاجي لهذا النهج على الكمادات الباردة التقليدية.
تحسين تدفق الدم والشفاء
وقد ثبت أن العلاج بالتبريد بثاني أكسيد الكربون يعزز دوران الأوعية الدقيقة عن طريق إحداث تضيق سريع للأوعية يليه توسع تفاعلي للأوعية. تعمل هذه الدورة على تسريع توصيل الأكسجين والمواد المغذية الأساسية إلى الأنسجة المتضررة. تحفز الصدمة الحرارية السريعة الناجمة عن استخدام غاز ثاني أكسيد الكربون بدرجة حرارة -78 درجة مئوية تحت الصفر لمدة 10-15 ثانية هذا التأثير. تشير الأبحاث في الطب الرياضي إلى تحسن الأكسجين في الأنسجة وسرعة التخلص من الفضلات الأيضية، وهما أمران أساسيان لإصلاح الأنسجة وتعافيها. لا تعزز هذه الآلية ليس فقط سرعة الشفاء فحسب، بل تقلل أيضاً من تكون الندبات وتحقق نتائج أفضل على المدى الطويل.
انخفاض استخدام مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية والمواد الأفيونية
تتمثل إحدى المزايا الأكثر إقناعًا للعلاج بالتبريد بتقنية CO₂ في قدرته على تقليل الاعتماد على الأدوية مثل مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية والمواد الأفيونية. وكثيراً ما يبلغ المرضى الذين يخضعون لهذا العلاج عن انخفاض كبير في الألم خلال جلسات قليلة. وقد أظهرت التجارب السريرية أن الأفراد الذين عولجوا بالعلاج بالتبريد باستخدام CO₂ يحتاجون إلى عدد أقل من المسكنات بعد العلاج، مما يقلل من خطر الآثار الجانبية المرتبطة بالأدوية مثل مشاكل الجهاز الهضمي والتبعية وتلف الكبد أو الكلى. وهذا يجعل من العلاج بالتبريد باستخدام ثاني أكسيد الكربون₂ خياراً أكثر أماناً واستدامة لإدارة الألم في كل من الحالات الحادة والمزمنة.
تعزيز التعافي الرياضي والأداء العضلي
غالبًا ما يعاني الرياضيون من وجع العضلات المتأخر الظهور (DOMS) والإرهاق والتعب والندوب الدقيقة بعد ممارسة نشاط بدني مكثف. يدعم العلاج بالتبريد بالتبريد CO₂ التعافي السريع للعضلات من خلال تقليل الالتهاب وتراكم حمض اللاكتيك. يعزز التعرض للبرودة العميقة الاختراق من تجدد الألياف العضلية ويقلل من الإحساس بالألم، وبالتالي تقصير فترة التعافي. كما تشير بعض الدراسات أيضاً إلى تعزيز انقباض العضلات والأداء عند دمج العلاج بالتبريد في إجراءات التعافي بعد التمرين، مما يجعله أداة مثالية للرياضيين من النخبة والرياضيين الترفيهيين على حد سواء.
ملاحظات المرضى الإيجابية والالتزام
يُعد رضا المريض والالتزام بالعلاج من المقاييس المهمة في العلاج الطبيعي. تُظهر الدراسات الاستقصائية والبيانات السريرية باستمرار امتثالاً عالياً من المرضى للعلاج بالتبريد باستخدام ثاني أكسيد الكربون بالتبريد، ويرجع ذلك في المقام الأول إلى وقت التطبيق القصير وتأثيرات الراحة الفورية. وعلى عكس الكمادات الباردة التي يمكن أن تكون غير مريحة أو تستغرق وقتاً طويلاً، فإن العلاج بالتبريد بتقنية CO₂ أكثر قابلية للتحمل بل وغالباً ما يكون منعشاً. ويؤدي هذا الامتثال الأعلى إلى نتائج علاجية أفضل وانقطاع أقل عن العلاج، وهو اعتبار مهم لبرامج إعادة التأهيل طويلة الأجل.
ما هو العلاج الأفضل لأي حالة؟
يعتمد اختيار العلاج البارد المناسب على حالة المريض ومستوى تحمله وأهداف العلاج. وعلى الرغم من أن كلاً من العلاج بالتبريد بالتبريد وكمادات التبريد يمكن أن يكون فعالاً، إلا أن تطبيقاتهما السريرية تختلف.
الأفضل للإصابات الحادة
بالنسبة للإصابات الحادة مثل الالتواءات أو الالتواءات أو الكدمات، غالباً ما يوفر العلاج بالتبريد CO₂ نتائج فائقة بسبب مفعوله السريع. حيث تصل البرودة الشديدة (-78 درجة مئوية) إلى الأنسجة العميقة في غضون ثوانٍ، مما يقلل من الضرر الخلوي ويوقف الالتهاب في مراحله المبكرة. وهذا الأمر مفيد بشكل خاص في الإصابات الرياضية، حيث يكون العلاج في الوقت المناسب ضرورياً للتعافي الأمثل. قد لا تصل الكمادات الباردة، على الرغم من فعاليتها، إلى أعماق كافية أو تعمل بسرعة كافية لتحقيق نفس النتائج العلاجية.
الأفضل للألم المزمن أو التعافي بعد الجراحة
تتطلب الحالات المزمنة مثل اعتلال الأوتار أو الإصابات المتعلقة بالمفاصل أو التورم بعد العمليات الجراحية تدخلاً مستداماً ومتسقاً. في حين أن العلاج بالتبريد بثاني أكسيد الكربون لا يزال فعالاً للغاية، خاصةً عند استخدامه في دورات متكررة، فإن الكمادات الباردة قد توفر الراحة للرعاية المنزلية. ومع ذلك، فإن الإعدادات السريرية تفضل العلاج بـ CO₂ بسبب تغلغلها الفائق والسيطرة على الالتهاب. تدمج العديد من مراكز إعادة التأهيل علاجات ثاني أكسيد الكربون في خطط متعددة الوسائط لمرضى ما بعد الجراحة، خاصة في جراحة العظام.
آراء الخبراء والإرشادات السريرية
يتزايد تأييد أخصائيي الرعاية الصحية، بما في ذلك أخصائيي العلاج الطبيعي وأطباء إعادة التأهيل، للعلاج بالتبريد بأكسيد الكربون. وتوفر رؤاهم وجهات نظر عملية تتجاوز البيانات المختبرية.
ما يقوله أخصائيو العلاج الطبيعي
غالبًا ما يلاحظ الممارسون التحسن الكبير في نطاق الحركة ودرجات الألم ورضا المرضى عند تضمين العلاج بالتبريد بتقنية CO₂ في بروتوكولات العلاج. ويشير العديد منهم إلى أن الجداول الزمنية لإعادة التأهيل أسرع، خاصةً لدى المرضى الرياضيين أو مرضى العظام. إن سهولة التطبيق، والحد الأدنى من الآثار الجانبية، والنتائج المتسقة تجعله خياراً مفضلاً في ممارسات العلاج الطبيعي الحديثة.
البروتوكولات السريرية الناشئة
تشدد البروتوكولات الجديدة على استخدام العلاج بالتبريد بثاني أكسيد الكربون كعلاج في الخط الأمامي للحالات العضلية الهيكلية الحادة. كما بدأت تظهر مبادئ توجيهية لدوره في الرعاية المزمنة، خاصةً في أمراض المفاصل وإصابات الأنسجة الرخوة. يقوم بعض الممارسين بدمجه مع العلاج اليدوي أو إعادة التأهيل بالتمارين أو التحفيز الكهربائي من أجل التعافي الشامل.
الأبحاث الحالية والتوجهات المستقبلية
تستمر الأبحاث في استكشاف الفوائد طويلة الأمد للعلاج بثاني أكسيد الكربون. وتفحص الدراسات الحالية آثاره على تجديد الخلايا وإصلاح الأعصاب وصحة الأوعية الدموية. وتهدف الابتكارات في تصميم أدوات التطبيق وبروتوكولات الجرعات إلى جعل العلاج أكثر استهدافاً وفعالية. وتبشر هذه التطورات بتعزيز مكانة العلاج بالتبريد بتقنية CO₂ كدعامة أساسية في إعادة التأهيل البدني.
الحكم النهائي: أيهما يجب أن تختار؟
إذا كنت تبحث عن حل سريع المفعول ومثبت سريريًا ومعتمد من المريض، فإن العلاج بالتبريد CO₂ هو الخيار الأفضل. كما أن تغلغلها الأعمق وزمن العلاج الأقصر وتأثيراتها الفسيولوجية القوية تجعلها مثالية لكل من الإصابات الحادة والحالات المزمنة. لا تزال الكمادات الباردة لها مكانها، خاصةً للاستخدام المنزلي والمشاكل منخفضة الدرجة، لكنها تفتقر إلى الدقة والفعالية المطلوبة في البيئات السريرية الحديثة.
الأسئلة الشائعة (FAQ)
نعم، في العديد من السيناريوهات السريرية. يوفر العلاج بالتبريد بثاني أكسيد الكربون تبريداً أسرع وأعمق للأنسجة، حيث يصل عادةً إلى -78 درجة مئوية مع مدة علاج تتراوح بين 10 و15 ثانية. وهذا يسمح بمزيد من التعديل العصبي المستهدف وتضييق الأوعية وتقليل الالتهاب بسرعة. على الرغم من أن الكمادات الباردة مفيدة للألم السطحي، إلا أنها غالباً ما توفر درجات حرارة غير متناسقة واستجابات فسيولوجية أبطأ.
يتطلب العلاج بالتبريد بغاز ثاني أكسيد الكربون بشكل عام معدات متخصصة يقوم بتشغيلها متخصصون مدربون بسبب الحاجة إلى الدقة وبروتوكولات السلامة والمراقبة المناسبة. على الرغم من وجود بعض وحدات العلاج بالتبريد المحمولة، فإن استخدام خراطيش ثاني أكسيد الكربون والتطبيق المتحكم فيه (خاصةً في أنظمة توصيل الغازات النفاثة المضغوطة) هو الأنسب للإعدادات السريرية.
عند إعطائه بشكل صحيح، تكون الآثار الجانبية ضئيلة للغاية. قد يعاني بعض المستخدمين من احمرار مؤقت في الجلد أو خدر خفيف أو وخز. وفي حالات نادرة، قد يسبب رذاذ CO₂ في حالة التعرض المفرط أو الاستخدام غير الصحيح، قد يسبب رذاذ CO₂ قضمة الصقيع أو حروقاً سطحية في الجلد. لهذا السبب يجب أن يتم العلاج بواسطة متخصصين مؤهلين باستخدام أجهزة منظمة.
يفيد معظم المرضى بانخفاض الألم وتحسن الحركة على الفور أو في غضون 24-48 ساعة بعد العلاج. بالنسبة للحالات المزمنة، قد يتطلب الأمر جلسات متعددة للحصول على فوائد مستدامة. كما يُظهر العلاج بالتبريد بتقنية CO₂ أيضاً عودة أسرع للنشاط لدى الرياضيين مقارنةً بالطرق التقليدية.
نعم، تظل الكمادات الباردة مناسبة للرعاية المنزلية الأساسية أو الإصابات الطفيفة أو عند وجود قيود في الميزانية. فهي توفر سهولة الوصول إليها ويمكن استخدامها خلال الـ 24-48 ساعة الأولى بعد الإصابة. ومع ذلك، فإن فائدتها السريرية محدودة عند مقارنتها بالعمق والسرعة والدقة الفسيولوجية للعلاج بالتبريد باستخدام ثاني أكسيد الكربون.
